Me gustaría defender a los seres humanos contra la creciente horda de nerds que rezan en el altar de la computadora todopoderosa. He tenido una discusión sobre este tema con un amigo mío que es programador de computadoras. Él insiste en que el diagnóstico de la enfermedad podría escribirse como un programa de computadora, un gran diagrama de flujo complejo que captura toda la medicina. No estoy de acuerdo y creo que no está apreciando los tonos de gris que se encuentran entre cada 0 y 1 en su diagrama de flujo. Cuando descubrí el tema exacto aquí, pensé que bien podría pasar algún tiempo reuniendo mi razonamiento.
En primer lugar, me gustaría reconocer que las computadoras ya son extremadamente útiles en medicina. Ya hay innumerables recursos disponibles para los médicos que pueden estimular nuestros recuerdos fallidos y proporcionar dirección con dilemas de diagnóstico. Estos son muy útiles, sin embargo, son muy diferentes a las computadoras que usan personas no médicas para llegar a un diagnóstico correcto, que es lo que supongo que sugiere la pregunta y el concepto que estoy comentando.
PEBCAK
El problema con el uso de una computadora para el diagnóstico simplemente se reduce a ingresar los datos correctos. Una calculadora simple es una máquina increíble: siempre que ingrese la ecuación correcta, siempre obtendrá la respuesta correcta. Nunca se equivoca. Pero, si presiona el botón equivocado en el camino, la respuesta será incorrecta.
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Lo mismo ocurrirá con la computadora de diagnóstico. Siempre que las respuestas a cada paso sean correctas, el diagnóstico al final será correcto. El problema se reduce a obtener la respuesta correcta en cada paso de la ruta de diagnóstico.
Mentiras versus falta de comunicación …
Debería decirse aquí que el mayor problema con el diagnóstico de la enfermedad no es, como sugiere la pregunta, mentir directamente. Mentir derrota el propósito de ver a un médico: es mejor que te quedes en casa. Un médico no es un veterinario: nuestro trabajo no es detectar enfermedades y desatar curas sobre ellas. Un médico simplemente brinda consejos de salud, y las personas son libres de elegir cuál de estos consejos adoptarán y cuáles ignorarán. NUNCA tiene que aceptar consejos o tratamientos recomendados por un médico. A los médicos realmente no les importa qué decisión tome … siempre que acepte la responsabilidad del resultado de esa decisión.
Si un paciente le miente a un médico, por ejemplo, un alcohólico jura que no bebe, entonces es imposible brindarle a esa persona consejos de salud que sean relevantes para él. La falta de honradez podría ser grave, si al alcohólico se le receta un medicamento que interactúa con el alcohol, pero solo el paciente paga por la falta de honradez. A los médicos no les importa si los pacientes mienten, siempre y cuando no nos culpen por la medicina deficiente que genera la mentira.
El problema con el diagnóstico, en lugar de mentir abiertamente, es que los pacientes a menudo no saben realmente a qué se dedica un médico con muchas de las preguntas. Escuchan una pregunta que es diferente de lo que estamos tratando de hacer. Y es difícil dar una respuesta honesta cuando realmente no entiendes el punto de la pregunta. Puede ser culpa del médico por no hacer la pregunta con suficiente claridad o podría ser culpa del paciente por no escuchar la pregunta. Asignar la culpa realmente no importa: el objetivo es llegar al diagnóstico correcto.
10 horas en emergencia …
Creo que lo anterior se explica mejor con un ejemplo … y escojamos al abuelo de todos los ejemplos médicos … ¡Dolor en el pecho!
Cuando alguien se queja de dolor en el pecho, el primer trabajo del médico (o la computadora de diagnóstico) es determinar si está a punto de morir por algo que pone en peligro la vida o si acaba de tensar un músculo haciendo flexiones.
Tradicionalmente, este desafío comienza haciendo una serie de preguntas para diferenciar entre las muchas posibles causas de dolor en el pecho. El dolor del ataque cardíaco es, en general, una fuerte presión en el centro del pecho que se desplaza hacia la mandíbula y baja hacia el brazo izquierdo. La neumonía y las embolias pulmonares causan clásicamente un dolor similar a un cuchillo que empeora con la respiración profunda.
Por lo tanto, las dos preguntas iniciales sobre el dolor en el pecho generalmente son sobre el “carácter” del dolor (es el dolor agudo, sordo, ardiente o como un elefante sentado en su pecho) y la “radiación” (el dolor viaja a la mandíbula o al brazo izquierdo )
Ahora, estas preguntas serían simples de escribir como un programa de computadora … Me puedo imaginar cuadros desplegables con varias opciones para elegir, fuente Arial de 10 puntos, organizados en pasos simples que cualquiera podría seguir. Al final de ingresar sus respuestas en los cuadros desplegables, llega a su diagnóstico.
Sin embargo, el problema que enfrentan los programadores de computadoras es que, en la vida real, la gente lamentablemente elige respuestas incorrectas a estas preguntas aparentemente simples. Las siguientes son algunas de las respuestas que recibí a estas preguntas mientras trabajaba en Emergencia …
¿Su dolor es agudo, sordo, ardiente o como un elefante sentado en su pecho?
- “Realmente no puedo describirlo. Es más como un dolor”.
- “Es aburrido y ardiente … y muy agudo”.
- “Es realmente malo”
- “No es como mi dolor de indigestión”.
- “Es como el dolor … en mi pecho”.
¿El dolor viaja a la mandíbula o al brazo izquierdo?
- “Sí, en mi brazo izquierdo. Mi hombro izquierdo se lesionó jugando al fútbol cuando tenía 16 años y no ha sido el mismo desde entonces”
- “Sí, en mi mandíbula. Mi mandíbula hace clic y duele cada vez que como carne”.
Ahora, ninguna de estas personas estaba mintiendo, simplemente no entienden realmente el punto de la pregunta. Cuando preguntamos sobre el dolor en la mandíbula, no nos interesa saber si la persona tiene dolor en la mandíbula por alguna causa, sino si tiene síntomas en la mandíbula, como alguien que está teniendo un ataque cardíaco. Pero las personas no saben cómo se siente el dolor en la mandíbula de un ataque cardíaco, a menos que hayan tenido un ataque cardíaco, por lo que es una pregunta muy difícil de responder para muchas personas. Y esto a menudo se destaca cuando se interroga a personas que han tenido un ataque cardíaco anteriormente, donde la entrevista completa a menudo se puede truncar a “¿Es este dolor lo mismo que su ataque cardíaco o no?”
Entonces, en mi humilde opinión, el programador de computadoras que cree que puede reemplazar a un médico con un programa desplegable y de diagrama de flujo se enfrenta a una gran cantidad de decepción. Las personas terminarán constantemente por el camino equivocado del diagrama de flujo al entender mal la diferencia entre el dolor de la mandíbula y el dolor de la articulación temporomandibular.
Ahora, obviamente, esta entrada de datos incorrecta no es culpa del programador de la computadora o de su programa infalible. Sin embargo, como en la vida real, el objetivo no es atribuir la culpa sino llegar al diagnóstico correcto.
Una gran parte del desafío de ser médico es investigar a las personas sobre sus respuestas para asegurarse de que lo que quieren decir con un síntoma sea el mismo que el síntoma sobre el que estamos preguntando. Para que una computadora llegue a un diagnóstico correcto, necesita la capacidad de desafiar respuestas ‘sospechosas’. Debería ser capaz de traducir un cuadro de texto como “Tengo un dolor intenso en el pecho. No es pesado, punzante o ardiente, es como un dolor … ayer tuve algo de dolor en el codo izquierdo cuando lo golpeé en la mesa”. … y me falta el aliento, especialmente cuando subo las escaleras después de fumar “.
Exterminado …
La respuesta automática de mi amigo nerd de la computadora cuando se enfrenta con la dificultad anterior es tratar de sacar a los humanos de la ecuación por completo. Simplemente aumenta la inteligencia de las computadoras e inventa una computadora que monitorea el cuerpo y diagnostica enfermedades sin que se requiera ningún aporte humano.
Desde el principio, me gustaría admitir que algún día este escenario probablemente sea cierto: un día podríamos tener nanobots fluyendo alrededor de nuestro torrente sanguíneo, o incluso implantados en el ADN de cada célula, y marcarán la fuente de la enfermedad y erradicarán las células que se portan mal incluso antes de que nos enfermemos. Sin embargo, en mi humilde opinión, la era de las computadoras que diagnostican enfermedades sin intervención humana está más lejos de lo que creen los discípulos tecnológicos.
Ciertamente no miente con la última moda sobre “sensores”. Parece existir la creencia de que monitorear los sistemas del cuerpo humano en tiempo real es el equivalente del diagnóstico. No es nada de eso y, en mi humilde opinión, estos sensores suenan como una gigantesca pérdida de tiempo y recursos. Lo mejor que podrían hacer los sensores es reemplazar una máquina de presión arterial, un termómetro y la aguja que se usa para extraer la sangre. Pero, los resultados de estas máquinas rara vez son la piedra angular del diagnóstico.
Hay personas alrededor que mantienen registros meticulosos sobre sí mismos: su presión arterial, pulso y temperatura varias veces al día, lo que comen y los detalles de sus hábitos de evacuación. He tenido a uno de estos pacientes preocupado porque, en los últimos días, su presión arterial es un poco más baja de lo normal y su pulso y temperatura son un poco más altos. Pero, irónicamente, las páginas de datos que proporcionan sobre sus signos vitales no ayudan en nada a un diagnóstico.
En cambio, es la historia de su dolor de garganta, secreción nasal y tos, tal vez incluso complementada con un examen que muestra la garganta y las orejas rojas, lo que proporciona el diagnóstico y, por lo tanto, explica los datos sin procesar. Pero esto significa que, para hacer el diagnóstico, volvemos a pedirle a los humanos que ofrezcan voluntariamente descripciones médicas precisas y relevantes de sus síntomas.
En lugar de proporcionar un diagnóstico, una gran cantidad de datos en bruto sobre el estado humano se convierte en nada más que otro PROBLEMA que luego requiere un médico para proporcionar un diagnóstico. ¡Solo puedo imaginar la corriente de personas que vienen con su teléfono inteligente pidiendo una explicación de la variación en las lecturas diarias de sus sensores!
Por lo tanto, para cualquiera que esté pensando en desarrollar estos sensores, le imploro que no publique estos dispositivos al público hasta que su computadora tenga la capacidad de hacer un diagnóstico y recomendar el manejo. Lo último que necesita el mundo es otra persona que intente enriquecerse realizando otro tipo de “control de salud” … y luego sugiriendo que cualquier persona con alguna anormalidad consulte a su médico para solucionarlo. Todo lo que está proponiendo es una nueva cepa de la estafa de “exploración de todo el cuerpo”.
Tienes un bulto …
“¿Qué tiene de malo un escáner de cuerpo entero?” Te escucho preguntar. La respuesta a esta excelente pregunta plantea otro problema que enfrenta el programador que actualmente está planeando “Microsoft Dr House 1.0”.
Antes de tocar un teclado para crear esta computadora de diagnóstico, los programadores deben familiarizarse con el “incidentaloma”. Los incidentalomas son “problemas” que se encuentran por accidente cuando se investigan otros problemas; por ejemplo, se le realiza un ultrasonido para revisar su hígado y encuentran un “bulto” en su riñón.
¡Puede pensar que esto es bueno, después de todo, seguramente es mejor saber sobre todos los problemas y resolver todo de una vez! Bueno, por lo general, estos incidentalomas son una gota inofensiva que ha estado allí desde que naciste y que permanecería sin cambios por el resto de tu vida … pero ahora que lo hemos visto en un escaneo estamos obligados a demostrar que no es un bulto de cáncer.
El hecho es que cada cuerpo humano está plagado de pequeños bultos y protuberancias, cicatrices de viejas infecciones, tumores benignos y glóbulos de grasa, la mayoría de ellos han estado allí durante mucho tiempo, permanecerán del mismo tamaño hasta que sea incinerado y nunca causarán ningún problema. Pero, una vez que son vistos en una exploración, el radiólogo está obligado a informar que están allí y luego debe hacerse más exploraciones y tal vez algunos análisis de sangre e incluso una biopsia antes de que podamos asegurarle que no es cáncer y que hubiera sido mejor si nunca lo hubiéramos visto.
Entonces, así como los escáneres de cuerpo entero (¡y los sensores!) Ofrecen tomar su dinero e inventar una gran cantidad de “problemas” que generan una cascada de investigaciones innecesarias (y no exentas de riesgos), el programador de computadoras debe considerar cómo están va a lidiar con los “problemas” que encuentra su computadora.
Supongamos que realmente diseña una computadora que puede llegar a un diagnóstico. ¿En qué punto le vas a contar a la persona tus hallazgos? ¿Se convertirá en otro charlatán enriqueciéndose mediante la creación de “diagnósticos” como “Tiene un bulto. Vaya a ver a su médico” o su computadora realiza biopsias en segundo plano en silencio y solo informa al paciente cuando se conoce el diagnóstico final y el tratamiento recomendado se ha completado … “Usted tiene cáncer de estómago terminal. Podría decirle más pero no tiene tiempo para leerlo”?
Tu espalda me duele la cabeza …
Los incidentalomas llegan al núcleo de por qué los síntomas del paciente y, por lo tanto, la necesidad de la perspectiva del paciente, son vitales para llegar a un diagnóstico. El dolor de espalda es el ejemplo perfecto para explicar este enigma.
Desde la perspectiva de un médico, el dolor de espalda se clasifica con el resfriado común para presentaciones frustrantes. Al igual que el resfriado común, el verdadero problema con el dolor de espalda es que casi todos mejorarán sin que el médico haga nada. La mayoría de las veces no hay nada que podamos hacer, simplemente desaparecerá por sí solo. Si es doloroso, tome algunos analgésicos. Seguro que podrías ir a ver a alguien para recibir algunos tratamientos en las próximas semanas. ¿Quien? No importa porque mejorarás en la misma cantidad de tiempo que la persona que no vio a nadie. Lo que esto significa, irónicamente, es que debido a que el médico no tiene nada que hacer, debemos pasar mucho tiempo con el paciente explicando por qué no estamos haciendo nada.
“¿Pero no deberíamos hacer un escaneo?” el paciente preguntará invariablemente. Y la respuesta es casi siempre ” [correo electrónico protegido] ¡No!” – o un sinónimo entregado más cortésmente. Hay varios problemas al hacer un escaneo de la espalda.
En primer lugar, casi nadie tiene una mirada retrospectiva normal en el escaneo, ciertamente nadie decrépito lo suficiente como para tener dolor de espalda agudo. Casi todas las personas que tienen una exploración tendrán problemas en todas partes: degeneración articular en todas partes, protrusión del disco por aquí, salidas estrechas de la raíz del canal por allá y un toque de compresión del cordón allá.
En segundo lugar, no existe una correlación entre quién tiene la peor mirada retrospectiva en una exploración y quién tiene más dolor de espalda. Alguien con una columna vertebral casi normal podría estar en agonía por una rotura de ligamento, mientras que alguien con una radiografía que se asemeja a una bolsa de papas fritas podría estar cojeando con un poco de rigidez que no les molesta.
Ahora supongamos que este paciente ha acudido a la oficina de su computadora. Comenzaron a tratar de decirle a su computadora sobre su terrible dolor de espalda, pero cuando comenzaron a hablar se les dijo, con toda razón, que guardaran silencio. Su computadora no necesita ninguna entrada de humanos mentirosos para hacer su diagnóstico. Mi pregunta es, dado que TODOS los escaneos de la espalda se ven anormales y no hay forma de saber por el escaneo cuánto dolor tiene una persona por la espalda, ¿cómo exactamente va a hacer su diagnóstico su computadora?
No tienes lupus …
El problema con los escaneos posteriores lleva al problema final, y quizás el más grande, que enfrentan los programadores de computadoras. En última instancia, la creencia de que las computadoras pronto podrían hacerse cargo del diagnóstico de la enfermedad demuestra un verdadero malentendido sobre la precisión de las pruebas médicas actualmente disponibles. Para que una computadora pueda hacer un diagnóstico, sin ningún aporte de los humanos, necesitaría realizar una prueba para detectar una enfermedad y confiar en el resultado de esa prueba lo suficiente como para poder basar un diagnóstico en ese resultado. Desafortunadamente, la mayoría de las pruebas médicas actuales no son lo suficientemente precisas como para permitir esto.
La mayoría de las pruebas son defectuosas, no solo porque no son 100% precisas para detectar la enfermedad que intentan encontrar (falsos negativos) sino también porque a menudo son positivas por muchas otras razones además de la enfermedad que estamos buscando (falsos positivos) .
Para volver a nuestro ejemplo de dolor en el pecho: el análisis de sangre que se usa actualmente para detectar un ataque cardíaco (troponina) en realidad es MUY sensible (no pasa por alto muchos ataques cardíacos), pero sufre de ser elevado por otras enfermedades además de un ataque cardíaco. falla, valvulopatía, arritmias, insuficiencia renal, stoke, sepsis, quemaduras severas e incluso después de un ejercicio intenso. Por lo tanto, una computadora que se basa en el nivel de troponina para entregar diagnósticos de “ataque cardíaco” o “no ataque cardíaco” acaba de diagnosticar un ataque cardíaco a cada corredor de maratón.
Entonces, ¿cómo usan los médicos humanos estas pruebas de calidad inferior para hacer su diagnóstico? Bueno, ahora hemos cerrado el círculo y volvemos a la necesidad de hacer preguntas a los molestos humanos. Lo siguiente puede parecer difícil de comprender, especialmente para los aficionados al binario, pero la relevancia del resultado de la prueba en realidad depende de la probabilidad de que el médico crea que la persona tiene la enfermedad. Si algo camina como un pato y parece un pato, Y sus niveles de pato en suero están elevados, entonces son un pato. Pero, si alguien no tiene síntomas o signos de una enfermedad pero tiene una prueba positiva, entonces es menos probable que tenga la enfermedad y es más probable que el resultado de la prueba sea incorrecto (un falso positivo).
Sé que esta declaración habrá desencadenado ataques de ira y machacar teclados con ambos puños … “¡Esta es una profecía autocumplida!” Te escucho hacer espuma en tu monitor. “¡Cómo se atreven los médicos a demostrar tanta arrogancia como para alterar el resultado de una prueba para que se ajuste a sus propias ideas preconcebidas!”
Permíteme tratar de calmarte con un ejemplo relajante. Intentemos clasificar algunos pacientes que están llenando nuestro Departamento de Emergencias con quejas de dolor en el pecho.
Sabemos que la troponina es muy sensible; sería muy raro que un paciente que realmente está teniendo un ataque cardíaco tenga un resultado negativo (normal). También sabemos que la prueba de troponina sufre un poco con su especificidad: puede elevarse por otras razones que no sean un ataque cardíaco.
Así que tenemos 4 pacientes ocupando nuestras preciosas camas en el Departamento de Emergencias con quejas de dolor en el pecho, y tenemos que resolverlos rápidamente porque hay muchas personas en el hospital a las que se les paga por hacer nada más que decirnos que trabajemos más rápido … y están en camino de molestarnos.
Mavis, Beryl, Dot y Doris están en las camas 1, 2, 3 y 4 de nuestro departamento de emergencias y todas tienen historias similares. Todos son viejos, confusos y frágiles y han sido enviados desde el mismo hogar de ancianos porque se quejaron de dolor en el pecho después de escapar al jardín y comer chiles frescos.
Mavis, Beryl y Dot dicen que su dolor está ardiendo y en la parte superior del abdomen y duele cuando presionamos alrededor de su estómago. Se sienten mejor con una dosis de antiácido. Creemos que tienen reflujo ácido.
Doris, sin embargo, dice que no comió los chiles porque sentía náuseas y sudor después de la larga caminata hacia las plantas de chile. Siente que se está sofocando y siente que tiene un vicio apretando su pecho y tiene alfileres y agujas en su mandíbula y brazo izquierdos. No creemos que Doris tenga reflujo.
Así que tomamos nuestra máquina de troponina instantánea (que pronto se inventará) e informa que la troponina de Mavis es negativa (normal), mientras que Beryl y Doris obtienen el mismo número (en algún lugar en el rango positivo bajo) y Dot es muy alto (el más alto alguna vez visto en la historia del hospital).
Por lo tanto, podemos patear inmediatamente a Mavis a la calle: una baja probabilidad de ataque cardíaco y un resultado negativo en una prueba altamente sensible.
Dot, a pesar de tener una historia y síntomas idénticos a los de Mavis (ahora deambulando por las calles), en realidad está teniendo un ataque al corazón. Un resultado tan alto no puede explicarse por nada más. La enviamos a la sala de Cardiología.
¿Pero estamos equivocados acerca de Beryl? ¿Está teniendo un ataque al corazón en lugar de los efectos secundarios de comer chile crudo? No es imposible, pero su bajo resultado también puede explicarse fácilmente por el envejecimiento de los riñones y la insuficiencia renal. Como médico de emergencias, probablemente llamaremos a los cardiólogos para que hagan la llamada … pero la sacarán a tiempo para encontrarse con Mavis en la parada de autobús más cercana.
Mientras tanto, Doris ha muerto. Su troponina positiva, en combinación con su presentación clásica, confirmó que estaba teniendo un ataque cardíaco. Probablemente debería haber llamado a un cardiólogo para Doris antes de preocuparse por tratar de explicar el resultado de Beryl.
La buena noticia es que hemos limpiado 4 camas de emergencia y los gerentes intermedios del hospital nos felicitan por permanecer en su oficina. Doris también nos ha dejado una lección importante: las pruebas médicas en este momento no son lo suficientemente precisas como para que solo pueda basar un diagnóstico en el resultado de una prueba.
Conclusión …
El diagnóstico es un proceso minucioso para extraer información relevante de personas que a menudo quieren bombardearlo con irrelevancia, correlacionar los síntomas con evidencia física obtenida del examen y luego realizar investigaciones relevantes que probablemente confirmen o excluyan diagnósticos que explicarían los síntomas y los hallazgos del examen. . Intentar truncar este proceso para permitir que las computadoras participen es como presionar el botón incorrecto en una calculadora y esperar el resultado correcto.
Así que hemos llegado al círculo completo. En este momento, el aporte del paciente sigue siendo un componente vital del acertijo diagnóstico. Y, desafortunadamente, se requiere una sorprendente cantidad de conocimiento médico para extraer las pistas que pueden ser relevantes para un diagnóstico de la gran cantidad de síntomas irrelevantes que un ser humano puede estar sufriendo en cualquier momento.
Esto no significa que el problema es que las personas mienten: es difícil saber la diferencia entre ardor, aplastamiento y dolor agudo si nunca lo has pensado y no te das cuenta de la implicación de las diferentes opciones. Pero sí significa que cualquier programador de computadoras con la esperanza de que los humanos ingresen información precisa en su computadora de diagnóstico médico se encontrará frustrado. Sí, pueden dormir por la noche culpando al usuario, pero esto no equivale a diagnósticos correctos.
Lo que estos programadores necesitarían es alguien con capacitación médica para hacerle preguntas al paciente y luego poner las respuestas traducidas en la computadora. Alguien como un médico.
